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質問事項にご回答をお願いいたします。


記載していただいた個人情報は、ブルジョンと株式会社ドクターピュアラボによる肌カウンセリング、商品の発送以外には使用しません。
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  ヒアリングシート  

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確認用メールアドレス


1.肌の悩みを教えて下さい。

2.肌の状態について、あてはまる項目にチェックして下さい。

3.現在お使いの基礎化粧品を教えて下さい。


メーカー:

メーカー:

メーカー:

メーカー:

メーカー:

メーカー:

メーカー:

メーカー:

4.現在お使いのベースメイク用化粧品を教えて下さい。



5.化粧品でかぶれたり痒みが出たことはありますか?


・内容(例:化粧水が合わず、赤みが出た)

・いつ頃(例:5年前)

6.アレルギー、花粉症はありますか?


・内容(例:スギ花粉)

7.肌の悩みに対し、皮膚科や美容クリニックで治療を受けたことはありますか?


・内容(例:ニキビがひどく、皮膚科に通った)

・いつ頃(例:20代前半)

・期間(例:1年間)

8.レーザーやフォトフェイシャルなどの光治療を受けたことはありますか?


・内容(例:レーザー)

・いつ頃(例:1年前)

・期間(例:半年間)

9.トレチノインを、処方または個人輸入で使用したことはありますか?


・いつ頃(例:3年前)

・期間(例:半年間)


10.日焼けをする機会は多いですか?

11.睡眠不足、生活が不規則だと感じますか?

12.心身のストレス、人間関係や仕事環境の悩みがあると感じますか?

13.ニキビでお悩みの方へお伺いします。
お通じは毎日ありますか?


日に1度くらい

14.ニキビでお悩みの方へお伺いします。
生理周期は規則正しいですか?


日周期

15.その他、肌状態やお手入れ状況について自由にご記入下さい。

16.顔写真を撮影し、アップロードして下さい。

写真の撮影方法
(クリックすると別ページが開きます)

写真1(正面) ×
写真2(左側) ×
写真3(右側) ×
写真4(拡大1) ×
写真5(拡大2) ×

「ファイルを選択」をクリックし、スマートフォンの場合はフォトアルバムから、パソコンの場合はフォルダから写真を選択して下さい。
※データサイズは2MBまでです。
iphoneの場合は写真を選択するとデータサイズが表示されます。
2MB以上の場合は「イメージサイズを選択」から”小”を選択して下さい。(お使いの機種や環境により、表示が異なります。)
データサイズが大きいと、アップロードに時間がかかり、”504 Gateway Time-out”という表示が出ます。
その際はブラウザの「戻る」ボタンを押し、写真のサイズを小さくして送信して下さい。
下の×印(PCでは横に×印が出ます)を押すと写真を消去できます。
※写真は必ずjpgファイルでお願い致します。
ライブフォトのような、動く写真はアップできませんのでご注意下さい。
エラーメッセージが出た場合、ブラウザの「戻る」ボタンを押してもメッセージが出たままになっていますが、そのまま写真を変更し、「確認ボタン」を押して下さい。

ご回答いただき、ありがとうございました。