１．肌の悩みを教えて下さい。

シミ　 肝斑　 そばかす たるみ ほうれい線 しわ くすみ 乾燥 赤み 敏感肌 脂っぽい 毛穴のつまり 毛穴の開き その他

２.肌の状態について、あてはまる項目にチェックして下さい。

洗顔後、つっぱり感をや乾燥を感じやすい 皮膚が薄く敏感だと思う 日中につっぱり感をやカサつきを感じやすい 午後になると、頬など顔全体が脂っぽい 午後になると、額・鼻・顎が脂っぽい 頬にほてりや赤みが出やすい

3．現在お使いの基礎化粧品を教えて下さい。

クレンジング
メーカー：
洗顔
メーカー：
化粧水
メーカー：
美容液
メーカー：
乳液
メーカー：
クリーム
メーカー：
目元専用クリーム
メーカー：
その他
メーカー：

4．現在お使いのベースメイク用化粧品を教えて下さい。

パウダーファンデーション リキッドファンデーション 練りファンデーション フェイスパウダー コンシーラー 日焼け止め 化粧下地 BBクリーム CCクリーム　
その他（以下にご記入下さい）

5．化粧品でかぶれたり痒みが出たことはありますか？

ある
・内容（例：化粧水が合わず、赤みが出た）

・いつ頃（例：5年前）

ない

6．アレルギー、花粉症はありますか？

ある
・内容（例：スギ花粉）

ない

7．肌の悩みに対し、皮膚科や美容クリニックで治療を受けたことはありますか？

ある
・内容（例：ニキビがひどく、皮膚科に通った）

・いつ頃（例：20代前半）

・期間（例：1年間）

ない

8．レーザーやフォトフェイシャルなどの光治療を受けたことはありますか？

ある
・内容（例：レーザー）

・いつ頃（例：1年前）

・期間（例：半年間）

ない

9．トレチノインを、処方または個人輸入で使用したことはありますか？

ある
・いつ頃（例：3年前）

・期間（例：半年間）

ない
わからない

10．日焼けをする機会は多いですか？

多い 普通 少ない

１1．睡眠不足、生活が不規則だと感じますか？

とても感じる 時々感じる 感じない

１2．心身のストレス、人間関係や仕事環境の悩みがあると感じますか？

とても感じる 時々感じる 感じない

１3.ニキビでお悩みの方へお伺いします。
お通じは毎日ありますか？

ある
ない

１4．ニキビでお悩みの方へお伺いします。
生理周期は規則正しいですか？

はい
いいえ

１5．その他、肌状態やお手入れ状況について自由にご記入下さい。

16.顔写真を撮影し、アップロードして下さい。

写真の撮影方法
（クリックすると別ページが開きます）

写真1（正面） ×
写真2（左側） ×
写真3（右側） ×
写真4（拡大1） ×
写真5（拡大2） ×

「ファイルを選択」をクリックし、スマートフォンの場合はフォトアルバムから、パソコンの場合はフォルダから写真を選択して下さい。
※データサイズは2MBまでです。
iphoneの場合は写真を選択するとデータサイズが表示されます。
2MB以上の場合は「イメージサイズを選択」から”小”を選択して下さい。（お使いの機種や環境により、表示が異なります。）
データサイズが大きいと、アップロードに時間がかかり、”504 Gateway Time-out”という表示が出ます。
その際はブラウザの「戻る」ボタンを押し、写真のサイズを小さくして送信して下さい。
下の×印（PCでは横に×印が出ます）を押すと写真を消去できます。
※写真は必ずjpgファイルでお願い致します。
ライブフォトのような、動く写真はアップできませんのでご注意下さい。
エラーメッセージが出た場合、ブラウザの「戻る」ボタンを押してもメッセージが出たままになっていますが、そのまま写真を変更し、「確認ボタン」を押して下さい。